医保基金结算体系迎来重磅变革。昨日，国家医保局办公室印发《关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》（下称“《通知》”），明确提出两大关键时点和双80%硬指标，全面推进医保基金即时结算水平提升。业内人士普遍认为，这意味着医疗机构运营效率和药品流通结算效率将同步提升，也将为医药产业高质量发展注入新动能。
此次改革的核心抓手是“扩面”与“提质”双轮驱动。在覆盖维度上，《通知》明确要求：2026年底前实现即时结算资金占本地医保月结算资金比例超80%，覆盖职工医保、城乡居民医保全类型，鼓励叠加大病保险、医疗救助基金； 到2026年底前，开通即时结算的定点医疗机构占比达到80%以上，优先推进二级及以上定点医疗机构应纳尽纳，并将符合条件的定点零售药店逐步纳入。
“20个工作日拨付”的时限要求则成为最直接的突破点。《通知》明确，各省级医保部门指导统筹地区定点医药机构原则上在次月10日前申报医药费用。各地要进一步规范即时结算流程，利用信息化手段，提高即时结算效率，压缩结算周期，在定点医药机构申报截止次日起不超过20个工作日拨付结算资金，力争在次月底前拨付到位。缩短特例单议病例申请审核周期，进一步提高医保基金结算拨付效率。
这一调整精准击中行业痛点，长期以来，医保基金的结算周期对医疗机构的现金流构成巨大压力，改革后效率提升将对医疗机构的运营产生积极影响。
“医院回款难是行业普遍痛点，核心表现为回款周期长、到账不及时，部分存在回款金额不足、与应结款项差距较大的情况，形成类似‘三角债’的资金梗阻。”资深医改专家徐毓才对财联社记者表示，回款难题对产业链上下游企业的冲击尤为明显——当前药品和耗材集采持续扩面，企业本就利润空间压缩，回款滞后进一步加剧了企业的负担，对日常经营的冲击更为突出。
徐毓才认为，“医保基金即时结算，能直接缓解相关企业的资金周转压力，推动行业整体运营效率提升，是明确的利好信号。”
财联社记者注意到，部分省市地区已经在推进医保基金即时结算。作为改革标杆，安徽省自2025年1月1日起全面推行住院费用“日拨付、月结算、年清算”模式，医保基金拨付周期从60天压缩至最快1个工作日。依托国家医保信息平台，安徽实现了医保、医院、银行三方数据实时互通，患者出院结算时系统自动抓取费用明细，按60%比例即时拨付资金，剩余部分通过月度清算完成。这一模式使全省170多亿元医保资金提前2-3个月到账，显著缓解了医院垫资压力。
此外，河北、浙江、广东等省份，以及河南的部分市均在今年上半年推开统筹区即时结算全覆盖，以差异化创新实践为全国改革提供了多元样本。
不过徐毓才也提醒，当前国家医保局已要求各省级医保部门明确改革时间表与路线图，加快制定具体工作方案，但部分省份尤其是基层地区信息化基础薄弱，实际落地需充分考虑“因地制宜”，避免“一刀切”。
“从实践层面看，医保即时结算可以尝试与医共体建设深度结合。”徐毓才建议，可采用医共体范围内的“地区牵头大医院负责制”，将辖区内医保基金打包拨付给牵头医院，由其统筹负责区域内所有定点机构的医保基金分配与结算，并承担相应管理责任，最终实现“钱随病人走”的机制落地，既提升结算效率，也能强化责任闭环。
值得注意的是，国家医保局在《通知》中强调，将对未按要求推进即时结算改革的统筹地区进行督促、约谈，并视情纳入医保基金飞检范围，确保此次改革目标如期达成。
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